病历范文????
病人资料
王某，女性，29岁，财务主管。
关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。
心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。
身体评估；T：37℃P：68/min ，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+），补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
（一）皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。
（二）疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料：腕膝关节疼痛。
客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。
（ 三）知识缺乏
与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据
主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育
4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。
（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式
病历汇报出范文
您好，病历汇报出范文可以按照以下格式来进行：病历编号：患者姓名：患者性别：患者年龄：住院日期：主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查：初步诊断：治疗方案：预后：注意事项：范例：病历编号：20210101患者姓名：张三患者性别：男患者年龄：45岁住院日期：2021年1月1日主诉：发热咳嗽、乏力现病史：患者三天前突然出现发热、咳嗽、喉咙痛、嗓音嘶哑、身体乏力等症状，尝试口服感冒药和退热药无效，上午来就诊并要求住院治疗。既往史：患者无肝炎、结核、高血压、糖尿病等慢性病史。过去两年偶有感冒症状，无明显特殊。个人史：患者工作稳定，正常饮食，喜欢吸烟和喝咖啡。家族史：患者家族成员中无类似病史。体格检查：患者略有发热（体温37.6℃），喉部略充血，咽后壁可见高度水肿，呼吸音粗糙，肺部呼吸音减弱。初步诊断：急性咽炎、炎症性发热治疗方案：给予口服抗炎药、退热药物，吸入雾化治疗、注射抗生素，建议患者全面休息，增加免疫力，避免熬夜，不吸烟等。预后：患者合理配合治疗，病情有望得到控制，并于一周后出院，但需坚持调养和观察。注意事项：患者需注意饮食健康、合理、睡眠充足等，避免劳累和过度压力。以上是一份病历汇报出范文，不同的科室和医院内部，格式和详细要求可能有所不同，请在填写过程中注意实际情况。也要根据您的工作性质来写像有的就是隐私性也需要考虑。【摘要】
病历汇报出范文【提问】
您好，病历汇报出范文可以按照以下格式来进行：病历编号：患者姓名：患者性别：患者年龄：住院日期：主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查：初步诊断：治疗方案：预后：注意事项：范例：病历编号：20210101患者姓名：张三患者性别：男患者年龄：45岁住院日期：2021年1月1日主诉：发热咳嗽、乏力现病史：患者三天前突然出现发热、咳嗽、喉咙痛、嗓音嘶哑、身体乏力等症状，尝试口服感冒药和退热药无效，上午来就诊并要求住院治疗。既往史：患者无肝炎、结核、高血压、糖尿病等慢性病史。过去两年偶有感冒症状，无明显特殊。个人史：患者工作稳定，正常饮食，喜欢吸烟和喝咖啡。家族史：患者家族成员中无类似病史。体格检查：患者略有发热（体温37.6℃），喉部略充血，咽后壁可见高度水肿，呼吸音粗糙，肺部呼吸音减弱。初步诊断：急性咽炎、炎症性发热治疗方案：给予口服抗炎药、退热药物，吸入雾化治疗、注射抗生素，建议患者全面休息，增加免疫力，避免熬夜，不吸烟等。预后：患者合理配合治疗，病情有望得到控制，并于一周后出院，但需坚持调养和观察。注意事项：患者需注意饮食健康、合理、睡眠充足等，避免劳累和过度压力。以上是一份病历汇报出范文，不同的科室和医院内部，格式和详细要求可能有所不同，请在填写过程中注意实际情况。也要根据您的工作性质来写像有的就是隐私性也需要考虑。【回答】